Zamówienie

Wypełnij poniższy formularz wybierając. Informacje dotyczące cen i szczegóły pakietów znajdziesz w cenniku oraz regulaminie. Po wysłaniu wypełnionego formularza pracownik Asysty Technicznej skontaktuje się z Tobą w celu ustalenia terminu realizacji.

Instruktaż

omówienie zasad działania i pomoc w obsłudze jednego wybranego modułu

Moduły

Kompleksowa obłsuga placówki

wykonywanie usług opisanych wyżej, przy czym korekta raportu będzie wykonywana za okres trwania usługi kompleksowej

Usługa dedykowana

wykonanie usług nie opisanych w punktach powyżej

Komentarz:

DANE ZAMAWIAJĄCEGO
^*Nazwa podmiotu:
Telefon:
Osoba kontaktowa:
^* NIP:
DANE PŁATNIKA
(wypełnić w przypadku gdy dane Płatnika są inne niż Zamawiającego)

^*Nazwa podmiotu:
^* Imię:
^* Nazwisko:
^* Ulica:
^* Nr domu:
Nr lokalu:
^* Telefon:
Fax:
^* E-mail (Płatnika):
^* Kod:	-
^* Miejscowość:
^* Województwo:
^* NIP:
^* Regon:

OSOBY UPOWAŻNIONE (Imiona i nazwiska)

NINIEJSZYM UPOWAŻNIAM ERICPOL TELECOM SP. Z O. O. DO WYSTAWIENIA FAKTURY VAT BEZ MOJEGO PODPISU.
NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ Z REGULAMINEM.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ericpol Telecom sp. z o.o., z siedzibą Łodzi przy ul. Targowej 9A i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, z siedzibą w Warszawie przy ul. Muranowskiej 1, dla celów promocyjnych i marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.). Podanie powyższych danych jest dobrowolne, a ponadto przysługuje mi prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie od Ericpol Telecom sp. z o.o. i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce informacji handlowej, w tym materiałów promocyjnych na powyżej wskazany adres elektroniczny (e-mail), pocztowy lub numer telefoniczny.

Wykonanie miesięcznych sprawozdań wygenerowanie zestawienia zawierającego niezbędne informacje gromadzone przez ZOZ, w tym sposób obliczania średniego czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, przekazywane ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, Narodowemu Funduszowi Zdrowia lub innemu podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych
dot. Świadczeń AOS
dot. Świadczeń POZ
Wykonanie korekt zdalnie u klienta wykrycie błędów w zestawieniu miesięcznym oraz wygenerowanie zestawienia korygującego (w jednym miesiącu rozliczeniowym)
dot. Świadczeń AOS
dot. Świadczeń POZ

Zamówienie

Instruktaż

Moduły

Wykonanie miesięcznych sprawozdań

Wykonanie korekt zdalnie u klienta

Kompleksowa obłsuga placówki

Usługa dedykowana

DANE ZAMAWIAJĄCEGO

DANE PŁATNIKA

OSOBY UPOWAŻNIONE